Βρασίδας Πολυμενάκος, Mεταδιδάκτωρ Παντείου Πανεπιστημίου, ΔΝ
Εισήγηση στο πλαίσιο του Σεμιναρίου Κράτος και Δίκαιο τον 21ο αιώνα (23/5/2019)
Εισαγωγή
Οι κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες διαμορφώνουν το ιστορικό και πολιτικό γίγνεσθαι. Η εξέλιξη των κοινωνικών και οικονομικών συνθηκών οδήγησε στην δημιουργία θεσμών σε νομικό και οικονομικό επίπεδο οι οποίοι άρχισαν να καλύπτουν ουσιαστικότερα τις ανάγκες ατόμου και κοινότητας. Η γέννηση του κοινωνικού κράτους αποτέλεσμα πολλών διαφορετικών πολιτικό-οικονομικών παραγόντων έθεσε νέα «στάνταρ» διαβίωσης για τις χαμηλότερες κοινωνικά και οικονομικά τάξεις μειώνοντας όσο αυτό είναι δυνατόν στο πλαίσιο άνισης κατανομής του πλούτου και ιεραρχικών σχέσεων το χάσμα πλουσίων και φτωχών αυξάνοντας το ποσοστό της μεσαίας τάξης. Οι δημόσιες υπηρεσίες ανέλαβαν το ρόλο του «εγγυητή» παροχής υπηρεσιών στην εργασία, στην εκπαίδευση, στην υγεία, στην συνταξιοδότηση και στην προστασία ευάλωτων κοινωνικά ομάδων όπως τα ΑΜΕΑ, τα παιδιά, οι ηλικιωμένοι και οι μειονότητες μέσω της κοινωνικής πολιτικής. Ειδικότερα η δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας αποτέλεσε και αποτελεί τον πυρήνα κάθε μοντέλου κοινωνικού κράτους. Αντίστοιχα η δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας εξειδικεύεται σε πρώτο βαθμό στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) η οποία αποτελεί εξειδίκευση της κοινωνικής πολιτικής και κατάκτηση του κοινωνικού κράτους. Η διάρθρωση και η οργάνωση και η λειτουργία των υπηρεσιών ΠΦΥ δεν αποτέλεσε αντικείμενο μόνο των μεμονωμένων κρατών αλλά αποτέλεσε και διεθνές ζήτημα.
1.Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ)
1.1.Ο ορισμός της υγείας
Ο ορισμός της έννοιας της υγείας δεν είναι μια απλή διαδικασία. Υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις για τον ορισμό της έννοιας της υγείας[1]. Για παράδειγμα ο «αρνητικός» ορισμός της υγείας είναι καθαρά ιατρικός ορισμός και περιλαμβάνει την απουσία της ασθένειας. Ο συγκεκριμένος ορισμός στηρίζεται κυρίως σε βιολογικά δεδομένα. Αντίθετα ο «θετικός» ορισμός περιλαμβάνει όχι απλά την απουσία του στοιχείου της ασθένειας αλλά και το στοιχείο της ευεξίας του οργανισμού. Η ευεξία μπορεί να περιλαμβάνει βιολογικά, ψυχικά αλλά και κοινωνικά κριτήρια. Άλλη προσέγγιση συνδέεται με τη λειτουργικότητα ή με την «βιωματικότητα»[2]. Ειδικότερα ο «λειτουργικός» ορισμός συνδέεται με την δυνατότητα συμμετοχής στους συνήθεις κοινωνικούς ρόλους. Περιλαμβάνει δηλαδή την δυνατότητα επίτευξης κάποιου στόχου κοινωνικά προβεβλημένου ή επιτακτικού. Τέλος ο «βιωματικός» ορισμός συνδέεται με την αίσθηση του εαυτού.
Οι ορισμοί αυτοί για την υγεία αντανακλούν μια κοινωνική πραγματικότητα δεν είναι τυχαίο το γεγονός ότι σε έρευνες είχαν διαπιστωθεί αποκλίσεις μεταξύ διαφορετικών κοινωνικών τάξεων και ομάδων. Για παράδειγμα σε μια έρευνα[3] πάνω σε 4.000 άτομα στην Γαλλία το 1984 είχε διαπιστωθεί ότι όσοι δεν εργαζόντουσαν χειρωνακτικά έδιναν έναν περισσότερο θετικό και προσωπικό ορισμό για την υγεία αντίθετα όσοι βρισκόντουσαν στον κλάδο της χειρωνακτικής εργασίας έδιναν περισσότερο αρνητικούς και λειτουργικούς ορισμούς της υγείας. Σε αντίστοιχη έρευνα στο Ηνωμένο βασίλειο είχε διαπιστωθεί ότι οι γυναίκες της εργατικής τάξης είναι πιο πιθανό να δίνουν ένα περισσότερο λειτουργικό ορισμό[4] στην έννοια της υγείας δεδομένου και του ρόλου και των υποχρεώσεων που είχαν απέναντι στην οικογένεια και την κοινωνία.
Για να έχουμε όμως ένα σημείο αναφοράς της έννοιας της υγείας θα αρκεστούμε στον ορισμό που έδωσε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Ειδικότερα ο ισχύων ορισμός της Υγείας περιλαμβάνεται στον πρόλογο του καταστατικού του ΠΟΥ. Υιοθετήθηκε από τη Διεθνή Διάσκεψη για την Υγεία (Νέα Υόρκη, 19-22 Ιουνίου 1946), τέθηκε σε ισχύ στις 7 Απριλίου 1948 και παραμένει αναλλοίωτος: «Υγεία είναι μια κατάσταση πλήρους σωματικής, νοητικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλώς η απουσία νόσου ή αναπηρίας.» (“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”). Αυτή η προσέγγιση ταυτίζεται και με την προσέγγιση για την ΠΦΥ δεδομένων και των στόχων της όπως θα αναφέρουμε και παρακάτω. Παρατηρούμε ότι η κοινωνική διάσταση του ατόμου δεν διαφεύγει του συγκεκριμένου ορισμού για την υγεία.
Η δημόσια υγεία σε αντίθεση με τον ορισμό της υγείας είναι ειδικότερη έννοια. Η δημόσια υγεία έχει αντικείμενο την συμβίωση των ατόμων και τα προβλήματα που ανακύπτουν στο πλαίσιο της συμβίωσης αυτής. Κατά μια άποψη δημόσια υγεία είναι το σύνολο κανόνων που αποσκοπεί στην παροχή, την προστασία και την προαγωγή των δικαιωμάτων για την προστασία της υγείας του πληθυσμού.
1.2.Ο ορισμός της ΠΦΥ
Κατ’ αρχήν να προχωρήσουμε σε μια εννοιολογική διάκριση ανάμεσα στην ΠΦΥ και την πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη[5]. Η δεύτερη αναφέρεται στην περίθαλψη ήδη νοσούντων και έχουν εκδηλώσει υποκειμενικά ή αντικειμενικά τα συμπτώματα της νόσου. Η πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη είναι ένα μέρος των υπηρεσιών υγείας και δεν δύναται να καλύψει όλες τις ανάγκες που καλύπτει η ΠΦΥ. Ως ευρύτερη λοιπόν έννοια η ΠΦΥ δύναται να περιλαμβάνει και υπηρεσίες πρωτοβάθμιας ιατρικής κάλυψης.
Η ΠΦΥ αποτελεί έναν από τους πυλώνες της προάσπισης της δημόσιας υγείας[6] . Η ΠΦΥ έχει σαν στόχο την αντιμετώπιση ζημιών που προκαλούνται στην υγεία από ασθένειες ή ατυχήματα[7] . Μέσω της ΠΦΥ παρέχονται υπηρεσίες προκειμένου να καλυφθούν οι άμεσες ανάγκες όλου του πληθυσμού. Ειδικότερα, παρέχεται άμεση και έγκαιρη περίθαλψη αλλά και βραχύχρονη νοσηλεία σε ασθενείς παράλληλα με προληπτικές δράσεις για την αντιμετώπιση μελλοντικών προβλημάτων υγείας του πληθυσμού. Ειδικότερα μπορεί να ειπωθεί ότι η ΠΦΥ έχει τέσσερεις λειτουργίες: 1ον την πρόληψη για την αντιμετώπιση των αιτιών που δημιουργούν ζημιές στην υγεία, 2ον την έγκαιρη διάγνωση ασθενειών, 3ον την άμεση και έγκαιρη παροχή υπηρεσιών υγείας και 4ον την διαχείριση και αξιολόγηση της βαρύτητας των περιστατικών για την άμεση αντιμετώπισή τους σε πρωτοβάθμιο επίπεδο ή την παραπομπή τους σε μονάδες υγείας δευτέρου βαθμού.
1.3.Οι αρχές που διέπουν την ΠΦΥ
Οι βασικές αρχές που διέπουν την ΠΦΥ είναι έξι[8]: η ολιστική αρχή, η αρχή της ισορροπίας, η αρχή της «ασθενειο-κεντρικής» προσέγγιση, η αρχή της σχολαστικότητας, η αρχή της ισότητας, η αρχή της επανεξέτασης. Η ολιστική αρχή που ακολουθείται στην ΠΦΥ συνδέεται με την ολιστική αντιμετώπιση του ασθενούς από τον ιατρό. Πέρα από την πολυπλοκότητα των λειτουργιών του σώματος του ασθενούς ο ιατρός πρέπει να λάβει υπόψιν του την κουλτούρα του ασθενούς, τα ιδιαίτερα πολιτιστικά χαρακτηριστικά του, το πλαίσιο της κοινότητας και της οικογένειας στην οποία κινείται ο ασθενής και να επιδιώξει μια ουσιαστική «συνεργασία» για την παροχή καλύτερών και συνεχόμενων υπηρεσιών πρωτοβάθμιας υγείας. Η δεύτερη αρχή είναι η «αρχή της ισορροπίας». Η ΠΦΥ πρέπει να επικεντρώνεται και στο πότε είναι καλό να παρεμβαίνει με βάση τα υπάρχοντα μοντέλα ασθένειας και υγείας στο πλαίσιο βεβαίως της επιστημονικής γνώσης. Τρίτη αρχή είναι η αρχή της «ασθενειο-κεντρικής» προσέγγισης. Δηλαδή κάθε ασθενής θα πρέπει να προσεγγίζεται προσωποποιημένα και ατομικά και όχι στο πλαίσιο μιας προκαθορισμένης «φόρμας αντιμετώπισης για όλους». Τέταρτη αρχή είναι η αρχή της σχολαστικότητας. Η ΠΦΥ πρέπει να μελετά πολλές διαφορετικές πηγές πληροφοριών από επιστημονικές πηγές, την περίπτωση του κάθε ασθενούς, το οικογενειακό και κοινωνικό του περιβάλλον κλπ. Πέμπτη αρχή είναι η αρχή της ισότητας που ταυτίζεται με την έννοια της κοινωνικής δικαιοσύνης. Ειδικότερα η ΠΦΥ πρέπει να δίνει την δυνατότητα ν’ απολαμβάνουν των υπηρεσιών της οι ομάδες του πληθυσμού που λόγω οικονομικής και κοινωνικής περιθωριοποίησης τους δεν έχουν πρόσβαση στην υγεία αλλά και να αποτρέπει την υπερ-εκμετάλλευση των υπηρεσιών της από κατηγορίες πληθυσμού που είναι ιδιαίτερα κοινωνικά και οικονομικά ευνοημένες. Έκτη και τελευταία αρχή είναι η αρχή της επανεξέτασης . Ο επαγγελματίας της ΠΦΥ δεν θα πρέπει να επαναπαύεται σε ότι γνωρίζει, ούτε να προκαταλαμβάνεται από δικές του εκτιμήσεις ή εμπειρίες αντίθετα θα πρέπει να θεωρεί ότι κάθε περίσταση είναι διαφορετική και υπάρχουν πάντα καινούρια στοιχεία που μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορετικά ιατρικά πορίσματα. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αμφισβητήσει πολλές φορές την αυθεντία του ειδικού, του γονέα ή του ασθενή.
1.4.Ο ρόλος του οικογενειακού ιατρού στην ΠΦΥ
Στην ΠΦΥ σημαντικός είναι ο ρόλος του γενικού ιατρού (general practitioner) και του θεσμού του οικογενειακού ιατρού (family doctor). Ο γενικός ιατρός καλείται να διαγνώσει την αιτία της ασθένειας και την πηγή της προκειμένου να παραπέμψει τον ασθενή στον αρμόδιο σε ειδικότητα ιατρό . Πέρα όμως από τον σημαντικό ρόλο του «μεσάζοντα» στην δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας ο γενικός/οικογενειακός ιατρός προσφέρει και την άμεση θεραπεία που απαιτείται μέσω της έγκαιρης διάγνωσης. Επίσης ο γενικός ιατρός συμμετέχει και στην εκπαίδευση των ασθενών πάνω σε θέματα πρόληψης ασθενειών και προστασίας της υγείας τους .
Αντίστοιχα ο οικογενειακός ιατρός λόγω της σχέσης του με συγκεκριμένους ασθενείς και βέβαια με μια συγκεκριμένη κοινότητα όπως ο γενικός ιατρός μπορεί να προσφέρει την πολύτιμη συνδρομή του στην προστασία της υγείας όχι μόνο συγκεκριμένων οικογενειών αλλά και όλης της κοινότητας. Ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού δεν εφαρμόζεται σε όλες τις χώρες. Στην χώρα μας ξεκίνησε η εφαρμογή του προγράμματος οικογενειακού ιατρού. Ο οικογενειακός ιατρός είναι στην ουσία γενικός ιατρός αφού ουσιαστικά καλείται να εκτελέσει τις προαναφερθείσες τρεις λειτουργίες διάγνωση, κατάλληλη θεραπεία ή παραπομπή στον ειδικευμένο σε συγκεκριμένο κλάδο ιατρό και ενημέρωση των ασθενών πάνω σε θέματα υγείας. Και στις δύο περιπτώσεις πάντως ο γενικός/οικογενειακός ιατρός καλείται να προσφέρει τις υπηρεσίες του για το καλό της κοινότητας και την προαγωγή της δημόσιας υγείας.
1.5.Προβλήμματα που έρχεται να αντιμετωπίσει η ΠΦΥ
Η παροχή υπηρεσιών υγείας μπορεί να διακριθεί σε δύο επίπεδα[9] : σε «πρωτογενή» και σε «δευτερογενή». Πρωτογενής καλείται η αντιμετώπιση των παραγόντων των ασθενειών ενώ δευτερογενής η έγκαιρη διάγνωση της αρρώστιας με προσυμπτωματικό έλεγχο. Για παράδειγμα: η αγωγή υγείας για την διατροφή, η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, η παύση του καπνίσματος, η απεξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες, η διενέργεια εμβολιασμών, ο προσυμπτωματικός έλεγχος για διάφορα είδη καρκίνου, η οδοντιατρική φροντίδα, η περιγεννητική φροντίδα, η προγεννητική φροντίδα και η ευγονική συμβουλευτική, ο έλεγχος σωματικής και πνευματικής ανάπτυξης στην προσχολική και σχολική ηλικία, η παρακολούθηση εγκύων και η εκπαίδευση σε θέματα τοκετού, η πρόληψη και η αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων, η υγιεινή σε χώρους εργασίας, ο έλεγχος καταλληλότητας διατροφής και νερού αποτελούν μόνο μερικά πεδία παρέμβασης της ΠΦΥ.
Η πρωτοβάθμια πρόληψη κατά τον ΠΟΥ έχει σαν στόχο την αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας που προκύπτουν από ασθένειες ή ατυχήματα . Γενικότερα η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (primary health care) αναφέρεται σε υπηρεσίες υγείας που προσφέρονται είτε σε υγιή άτομα, είτε στο σύνολο του πληθυσμού, είτε στο επίπεδο της κοινότητας. Στο πλαίσιο αυτό περιλαμβάνονται και οι αιτίες που προκαλούν αυτές τις ασθένειες ή τα ατυχήματα. Για παράδειγμα η προστασία του περιβάλλοντος και ο έλεγχος των τροφίμων και προϊόντων με τα οποία έρχονται σε επαφή οι πολίτες είναι βασικοί προληπτικοί τρόποι προστασίας της δημόσιας υγείας. Κατάλοιπα φυτοφαρμάκων, μόλυνση από διοξείδιο του άνθρακα του αέρα, χρήση χημικών πρόσθετων ουσιών σε διάφορα προϊόντα ευρείας χρήσης ή κατανάλωσης, διαμονή σε κτήρια που ενοχοποιούνται για χρήση μόλυβδου στην κατασκευή τους αποτελούν μόνο μερικές περιπτώσεις επιβαρυντικών για την υγεία παραγόντων. Εκτός βεβαίως από τους περιβαλλοντικούς λόγους υπάρχουν και κοινωνικοί λόγοι που καθίσταται η ανάγκη για την δημιουργία ενός πιο πολύπλευρου και πολυεπίπεδου συστήματος υγείας όπως είναι η αύξηση του πληθυσμού, η αύξηση των ορίων ηλικίας δηλαδή η αύξηση του πληθυσμού των μεγαλύτερων σε ηλικία πολιτών, η συγκέντρωση και η επέκταση των αστικών κέντρων κ.α.
Μια λεπτομερέστερη προσέγγιση[10] των ατυχημάτων και νόσων που καλείται να αντιμετωπίσει ο πρωτοβάθμιος φορέας υγείας αναδεικνύει την σημασία της. Ειδικότερα στο εύρος αρμοδιότητας της ΠΦΥ περιλαμβάνονται ατυχήματα από μεταφορικά μέσα (ατυχήματα με μοτοσυκλέτα, αυτοκίνητο, μοτοποδήλατο κλπ), τυχαίες δηλητηριάσεις από φάρμακα, ιδιοσκευάσματα, βιολογικές ουσίες, άλλες στερεές άλλες υγρές, αέρια και ατμούς, ατυχήματα ασθενών κατά την διάρκεια ιατρικής και χειρουργικής επέμβασης (τυχαία τομή, αποτυχία αντισηψίας, αποτυχία χορήγησης σωστής δόσης κλπ), ζημιές στην υγεία από μη φυσιολογική αντίδραση του ασθενή κατά την διάρκεια χειρουργικών και άλλων ιατρικών επεμβάσεων, ατυχήματα από τυχαίες πτώσεις, ατυχήματα που προκαλούνται από φωτιά, ατυχήματα που οφείλονται σε φυσικούς και περιβαντολλογικούς λόγους (δηλητηριώδη ζώα ή φυτά, χαμηλή πίεση αέρα, ψύχος, ζέστη κλπ), ατυχήματα από εμβύθιση, πνιγμονή και ξένα σώματα, βλάβες της υγείας από απόπειρες αυτοκτονίας, βλάβες της υγείας από απόπειρα ανθρωποκτονίας και σκοπούμενη βλάβη, ανεπιθύμητες παρενέργειες από την χρήση φαρμάκων, ιδιοσκευασμάτων και βιολογικών ουσιών (πχ αλλεργίες), βλάβες υγείας από νόμιμη παρέμβαση (πχ κακώσεις κατά την σύλληψη υπόπτου), λοιμώδη και παρασιτικά νοσήματα (εντερικές λοιμώξεις, τροφική δηλητηρίαση, ασαφείς, εντερικές λοιμώξεις, φυματίωση πνευμόνων, κοκκύτης, ιλαρά κλπ),κακοήθη νεοπλάσματα (καρκίνος, λευχαιμία), καλοήθη νεοπλάσματα (λίπωμα, ίνωμα κλπ), νεοπλάσματα μη καθορισμένης φύσης (νεοπλάσματα οργάνων πέψης, μαστού κλπ), ενδοκρινικά και μεταβολικά νοσήματα, διαταραχές θρέψης και ανοσολογικές διαταραχές (υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός, παχυσαρκία κλπ), παθήσεις του αίματος και των αιματοποιητικών οργάνων (ανεπάρκεια σιδήρου, πορφύρα, λεμφαδενίτιδα κλπ), ψυχικές διαταραχές (σχιζοφρένεια, ψύχωση, κατάθλιψη κλπ), νευρώσεις (υστερία, υποχονδρία κλπ), άλλες διαταραχές (αλκοολισμός, κατάχρησης καπνού, ύπνου, προσωπικότητας, ελάσσονος εγκεφαλικής λειτουργίας M.B.D. κλπ), παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος και των αισθητηρίων οργάνων (νόσος του Parkinson, επιληψία, ημικρανία κλπ), παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος (υπέρταση, πνευμονική εμβολή, στηθάγχη, υπόταση κλπ), παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος (εμφύσημα, άσθμα, γρίπη κλπ), παθήσεις του πεπτικού συστήματος (κίρρωση ύπατος, σκωληκοειδίτιδα, έλκος, παθήσεις δοντιών-ούλων κλπ), παθήσεις ουρογεννητικού (κυστίτιδα, δυσπλασίες μαστού, νέφρωση κλπ), επιπλοκές στην κύηση, του τοκετού και της λοχείας (πχ εξωμήτρια κύηση), παθήσεις του μυοσκελετικού και συνδετικού ιστού, ρευματοειδής αρθρίτιδα, πλατυποδία, δισκοπάθεια κλπ),συγγενείς ανωμαλίες (κυκλοφορικού συστήματος, κάτω άκρων κλπ), περιγεννητικές καταστάσεις (κακώσεις κατά τον τοκετό, νεογνικός ύστερος κλπ) και συμπτώματα και σημεία (συγκοπή, καταπληξία, ανορεξία, κεφαλαλγία κλπ).
1.6.Φορέας των υπηρεσιών ΠΦΥ
Κύριος φορέας υπηρεσιών ΠΦΥ είναι η πολιτεία. Η κυβέρνηση σχεδιάζει την πολιτική και οικονομική πορεία της ΠΦΥ. Σαφώς η συνεργασία κράτους και τοπικής αυτοδιοίκησης αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της ΠΦΥ. Στην Ευρώπη η υγεία αποτελεί δημόσια υπηρεσία με την λειτουργική έννοια του όρου ενώ χρηματοδοτείται από το κράτος και υπόκειται στον κρατικό έλεγχο. Στις ΗΠΑ η κάλυψη των αναγκών σε υπηρεσίες υγείας είναι στην ουσία ιδιωτική με μικρή συμμετοχή κρατική και τοπική. Το γεγονός αυτό άφηνε ένα μεγάλο ποσοστό ανασφάλιστων . Βάσει του ευρωπαϊκού μοντέλου οι υπηρεσίες ΠΦΥ παρέχονται μέσω ειδικών οικογενειακών και γενικών ιατρών και μέσω των δημοσίων μονάδων ΠΦΥ. Αντίστοιχα στην Ελλάδα υπηρεσίες ΠΦΥ παρέχονται μέσω των Κέντρων Υγείας, των Τοπικών Μονάδων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων αλλά και μέσω ιδιωτών συμβεβλημένων ιατρών.
2.Το δικαίωμα στην υγεία
2.1.Συνταγματικό πλαίσιο
Στο ελληνικό σύνταγμα δεν αποσαφηνίζεται η έννοια της υγείας . Κατ’ αρχήν με τον όρο υγεία αναφερόμαστε στο αγαθό της υγείας. Ειδικότερα στο ισχύον σύνταγμα η υγεία προστατεύεται αντικειμενικά ως συνταγματικό αγαθό και υποκειμενικά ως συνταγματικό δικαίωμα. Το δικαίωμα στην υγεία προστατεύεται από το κράτος βάσει α. 21 παρ. 3 Σ «Το Κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών και παίρνει ειδικά μέτρα για την προστασία της νεότητας, του γήρατος, της αναπηρίας και για την περίθαλψη των απόρων». Μ’ άλλα λόγια το κράτος οφείλει να μεριμνήσει για την προστασία του αγαθού της υγείας.
Το α. 21 παρ. 3 σε συνδυασμό με τα α. 2 αρ. 1, 5 παρ. 1 και 25 παρ. 1 Σ τα οποία συγκροτούν ένα τριγωνικό κανονιστικό σχήμα εντός του οποίου ερμηνεύεται και κατοχυρώνεται κάθε θεμελιώδες δικαίωμα. Ουσιαστικά για την πραγματοποίηση του περιεχομένου του σεβασμού της αρχής και του σεβασμού της αξίας του ανθρώπου όπως προβλέπεται στο α. 2 παρ. 1 του Συντ. απαραίτητη είναι η προστασία της υγείας. Αντίστοιχα ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας και συμμετοχή στην κοινωνική, οικονομική και πολιτική ζωή όπως προβλέπεται στο α. 5 παρ. 1 δεν νοείται χωρίς την προστασία του δικαιώματος του υγείας. Στη δημόσιες υπηρεσίες υγείας το πεδίο εφαρμογής της αρχής της αυτονομίας και της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας αφορά τόσο τον χρήστη των υπηρεσιών υγείας όσο και τον επαγγελματία . Το δικαίωμα στην υγεία είναι κατεξοχήν κοινωνικό και δεν θα γινόταν να μην περιλαμβάνεται στο πλαίσιο του α. 25 Σ το οποίο προβλέπει την αρχή του κοινωνικού κράτους.
Το Σύνταγμα κατοχυρώνει στο άρθρο 23 τόσο θετικά (facere) όσο και αρνητικά (nec facere) το δικαίωμα στην υγεία. Ορίζει λοιπόν την υποχρέωση του κράτους να λαμβάνει μέτρα που να προστατεύουν μέσω της παρέμβασής του το δικαίωμα στην υγεία αλλά και απέχει από ενέργειες που να προσβάλουν την υγεία και την ελευθερία των πολιτών να αποφασίζουν για την υγεία τους . Να τονίσουμε ότι το περιεχόμενο της «θετικής» προστασίας της υγείας περιλαμβάνει και τη πρόληψη για την προστασία της υγείας των πολιτών.
Η προστασία της υγείας ταυτίζεται με το δημόσιο συμφέρον . Όλα τα κρατικά όργανα οφείλουν να προασπίζουν το δημόσιο συμφέρον. Ειδικότερα τα α. 21 παρ. 3, 5 παρ. 5, 18 παρ. 3 και 22 παρ. 4 θεμελιώνουν ως δημόσιο ή κοινωνικό συμφέρον την προστασία της υγείας . Η κοινωνική διάσταση του δικαιώματος της υγείας ως δημόσιο συμφέρον δεσμεύει τον νομοθέτη να προασπίζει πάντα την υγεία των πολιτών και θετικά και αρνητικά. Αντίστοιχα δεσμεύει την Διοίκηση στο πλαίσιο της διακριτικής ευχέρειας και της δέσμιας αρμοδιότητάς να λαμβάνει πάντα υπόψιν της την προστασία της υγείας.
Η προστασία της υγείας είναι δυνατόν να δικαιολογήσει περιορισμούς άλλων θεμελιωδών δικαιωμάτων. Αποκλίσεις επίσης από την αρχή της ισότητας είναι δυνατές. Η ατομική ελευθερία και τα ατομικά δικαιώματα μπορούν να περιοριστούν[11] για την προάσπιση του δημοσίου συμφέροντος[12] και εν προκειμένω της προστασίας της υγείας σύμφωνα με το α. 25 παρ. 1 εδ α’ Σ. Φυσικά οποιοσδήποτε περιορισμός άλλων δικαιωμάτων και ελευθεριών πρέπει να είναι αντικειμενικός και απρόσωπος, να στηρίζεται στην αρχή της αναλογικότητας, να μην προσβάλει τον πυρήνα του όποιου δικαιώματος, να δικαιολογείται από λόγους δημοσίου συμφέροντος και να μην δημιουργεί ζητήματα ασφάλειας του δικαίου .
Το δικαίωμα στην υγεία ως κοινωνικό δικαίωμα μπορεί να θεμελιώσει κοινωνικό κεκτημένο[13] . Το κοινωνικό κεκτημένο στην περίπτωση της υγείας είναι το υγειονομικό κεκτημένο[14] . Για παράδειγμα η κατάργηση θεσμών που διασφαλίζουν την υγεία των πολιτών όπως είναι το ΕΣΥ δεν είναι δυνατή. Το Κράτος οφείλει να μεριμνά για την υγεία των πολιτών μέσω της ορθής διαχείρισης των πόρων στην υγεία, την στελέχωση των νοσοκομειακών μονάδων και άλλων με γιατρούς πλήρους απασχόλησης και να λαμβάνει γενικότερα μέτρα υπερ της διασφάλισης της περίθαλψης και της υγείας.
Σύμφωνα με το υπάρχον συνταγματικό πλαίσιο φορείς του δικαιώματος της υγείας είναι οι έλληνες πολίτες. Όμως είναι αδιανόητος ο περιορισμός της πρόσβασης στην περίθαλψης σε άτομα άλλης ιθαγένειας δεδομένου ότι αυτό θα αντέκειτο στην ίδια την αρχή της αξίας του ανθρώπου του α. 2 παρ. 1 του Συντάγματός μας αλλά και στο α. 13 αρ. 3 του Ευρωπαϊκού Κοινοτικού Χάρτη που αναφέρει ρητά το δικαίωμα αλλοδαπών και ημεδαπών στην πρόσβαση στην περίθαλψη και την νοσηλεία για την αντιμετώπιση καταστάσεων εκτάκτου ανάγκης που θέτουν σε κίνδυνο την υγεία και την ζωή των δικαιούχων.
2.2.Νομοθετικό πλαίσιο προστασίας του δικαιώματος στην υγεία
Κομβικής σημασίας ο Ν. 1397/1983 έθεσε τις αρχές της κοινωνικής πολιτικής στην υγεία, την περίθαλψη και την νοσηλεία και τα θεμέλια αυτού που αποκαλούμε ΕΣΥ. Σύμφωνα με το α. 1 του εν λόγω νόμου το Κράτος έχει την ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών υγείας στο σύνολο των πολιτών ισότιμα ανεξαρτήτως οικονομικής, κοινωνικής και επαγγελματικής κατάστασής τους. Βασικές λοιπόν αρχές που διέπουν το νομοθετικό πλαίσιο για το ΕΣΥ είναι η αρχή της κρατικής ευθύνης του δημοσίου για την παροχή υπηρεσιών υγείας, η αρχή της καθολικότητας και της ισοτιμίας στην παροχή υπηρεσιών υγείας και η αρχή της ενιαίας και αποκεντρωμένης δομής. Βάσει της πρώτης αρχής το Κράτος οφείλει να παρέχει υπηρεσίες υγείας στους πολίτες αυτό του δίνει ακόμη και την δυνατότητα όχι να καταργεί την ιδιωτική πρωτοβουλία στο χώρο της υγείας αλλά να ασκεί αυστηρότατο έλεγχο . Αντίστοιχα δυνάμει της αρχής της καθολικής και ισότιμης παροχής υπηρεσιών υγείας ο Κράτος οφείλει να παρέχει υπηρεσίες υγείας σ’ όλους τους πολίτες . Επίσης βάσει της αρχής της ενιαίας και της αποκεντρωμένης δομής προβλέπεται η ενιαία οργανωτική δομή των οργανισμών που παρέχουν τις υπηρεσίες υγείας αλλά και η οργάνωση τους σε περιφερειακό επίπεδο. Τέλος με τον Ν. 1397/1983 έχουμε την ίδρυση και την ρύθμιση της οργάνωσης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) και ειδικότερα του θεσμού των Κέντρων Υγείας (ΚΥ).
Μετά τον Ν. 1397/1983 έχουμε την ψήφιση πολλών άλλων νόμων στο χώρο της υγείας. Ειδικότερα, ο Ν. 1397/1983 ο οποίος τροποποιήθηκε από τον Ν. 1597/1984 ρύθμισε ζητήματα οργάνωσης και λειτουργίας νοσηλευτικών ιδρυμάτων, αγροτικών ιατρείων και υγειονομικών σταθμών και άλλων συναφών θεμάτων . Ακολούθως με τον Ν. 2194/1994 ρυθμίστηκαν ζητήματα μετεκπαίδευσης με απόσπαση ιατρών, οδοντογιατρών, φαρμακοποιών και συναφών επαγγελμάτων του ΕΣΥ, μετατρέπεται η Υγειονομική Σχολή Αθηνών σε Εθνική σχολή Δημόσιας Υγείας, ρυθμίζονται θέματα πλήρους και μερικής απασχόλησης ιατρών του ΕΣΥ επίσης ρυθμίζεται η οργάνωση όλων των μονάδων υγείας. Για παράδειγμα στο α. 1 του νόμου ότι «όλα τα κέντρα υγείας μετατρέπονται και λειτουργούν ως αποκεντρωμένες οργανικές μονάδες των νοσοκομείων του νομού στον οποίο ανήκουν». Σημαντικός επίσης και ο Ν. 2889/2001 για την ίδρυση και οργάνωση των Περιφερειακών Συστημάτων Υγείας (ΠεΣΥΠ). Στην συνέχεια με τον Ν. 3235/2004 είχαμε την αναδιοργάνωση της ΠΦΥ. Ο σχετικός νόμος εισήγαγε επίσης και τον ηλεκτρονικό φάκελο και την ηλεκτρονική κάρτα υγείας. Αργότερα ο Ν. 3892/2010 εισάγει την ηλεκτρονική καταχώρηση και εκτέλεση ιατρικών συνταγών για εξετάσεις προκειμένου να αντιμετωπισθεί η υπερσυνταγογράφηση. Το 2014 με τον νόμο 4238 ιδρύεται το Περιφερειακό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ) που λειτουργεί στις 7 Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών που έχουν προκύψει από την μετονομασία των ΠεΣΥΠ . Σημαντική νομοθετική ρύθμιση εισάγει ο Ν. 4461/2017 που προβλέπει την συγκρότηση των Τοπικών Μονάδων Υγείας (ΤΟΜΥ) οποίες είναι μονάδες οικογενειακής ιατρικής με εγγεγραμμένο πληθυσμό στην ευθύνη τους . Τέλος με τον Ν. 4486/2017 για την Μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ο οποίος τροποποιήθηκε με τον Ν. 4538/2018 ουσιαστικά επικαιροποιήθηκε το θεσμικό πλαίσιο για την λειτουργία και οργάνωση των υπηρεσιών ΠΦΥ.
Κατά το α. 1 παρ. 2 Ν. 4486/2017 λοιπόν προβλέπονται συγκεκριμένα κάποιες υπηρεσίες που προσφέρει η ΠΦΥ. Οι υπηρεσίες ΠΦΥ περιλαμβάνουν:
α) τις υπηρεσίες υγείας για την παροχή των οποίων δεν απαιτείται εισαγωγή του ατόμου σε νοσηλευτική μονάδα
β) την εκτίμηση των αναγκών υγείας των πολιτών, το σχεδιασμό και την υλοποίηση μέτρων και προγραμμάτων για την πρόληψη νοσημάτων, την καθολική εφαρμογή εθνικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου για επιλεγμένα νοσήματα και την προαγωγή υγείας
γ) τη διαχείριση ασθενών με χρόνια νοσήματα,
δ) την αναπαραγωγική υγεία και τη φροντίδα μητέρας παιδιού,
ε) την παραπομπή, παρακολούθηση και κατά περίπτωση συνδιαχείριση περιστατικών με την δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια Φροντίδα,
στ) την παροχή επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας,
ζ) την υλοποίηση προγραμμάτων εμβολιασμού,
η) τις υπηρεσίες φυσικοθεραπείας,
θ) την παροχή ανακουφιστικής και παρηγορητικής φροντίδας,
ι) την παροχή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Ψυχικής Υγείας και τη διασύνδεση με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και αντιμετώπισης των εξαρτήσεων,
ια) την πρωτοβάθμια οδοντιατρική και ορθοδοντική φροντίδα, με έμφαση στην πρόληψη,
ιβ) τη διασύνδεση με υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας,
ιγ) τη διασύνδεση με τις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας,
ιδ) τις υπηρεσίες Υγιεινής και Ασφάλειας της Εργασίας σε συνεργασία με τους συναρμόδιους κατά περίπτωση φορείς,
ιε) την κατ’ οίκον φροντίδα υγείας και την κατ’ οίκον νοσηλεία.
Βάσει α. 3 παρ. 1 Ν. 4486/2017 οι υπηρεσίες ΠΦΥ υπάγονται στις Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών ΔΥΠε εντασσόμενες στο ΕΣΥ. Ο αριθμός των ΥΠε είναι 7:
1) 1η ΥΠε Αττικής
2) 2η ΥΠε Πειραιώς και Αιγαίου
3) 3η ΥΠε Μακεδονίας
4) 4η ΥΠε Μακεδονίας και Θράκης
5) 5η ΥΠε Θεσσαλίας και Στερεάς Ελλάδας
6) 6η ΥΠε Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου και Δυτικής Ελλάδας
7) 7η ΥΠε Κρήτης
Επίσης κατά τον ίδιο νόμο τη ΠΦΥ συγκροτούν τα Κέντρα Υγείας Αστικού Τύπου και Περιφερειακά Κέντρα Υγείας. Στα Κέντρα Υγείας[15] υπάγονται τα ΤΟΜΥ, τα Περιφερειακά Ιατρεία, τα Πολυδύναμα Περιφερειακά Ιατρεία, τα Ειδικά Περιφερειακά Ιατρεία και τα Τοπικά Ιατρεία (α. 3 παρ. 3). Η στελέχωση των ΚΥ γίνεται με σχεδόν όλες τις ειδικότητες (α. 4 παρ. 5) όπως ιατρούς με ειδικότητα αιματολογίας, ακτινοδιαγνωστικής, αλλεργιολογίας, αναισθησιολογίας, βιοπαθολογίας, γαστρεντερολογίας, γενικής ιατρικής, γενικής χειρουργικής, γυναικολογίας, δερματολογίας, ενδοκρινολογίας, ιατρικής της εργασίας, καρδιολογίας, κοινωνικής ιατρικής και δημόσιας υγείας, νευρολογίας, νεφρολογίας οδοντιατρικής, ορθοπεδικής, ουρολογίας, οφθαλμολογίας, παθολογίας, παιδιατρικής, παιδοψυχιατρικής, πνευμονολογίας, ρευματολογίας, φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, ψυχιατρικής και ωτορινολαρυγγολογίας μαζί βεβαίως με το λοιπό προσωπικό αλλά κυρίως στηρίζεται στον ρόλο του γενικού ιατρού ο οποίος αντιμετωπίζει άμεσα ή παραπέμπει το κάθε περιστατικό στην κατάλληλη ειδικότητα. Αντίστοιχα τα ΤΟΜΥ στελεχώνονται με γενικούς ιατρούς, παιδιάτρους, επισκέπτες υγείας, νοσοκόμους/ες και διοικητικό προσωπικό. Επίσης τα υπόλοιπα Ιατρεία που υπάγονται στα ΚΥ στελεχώνονται από γενικούς ιατρούς και περιοδεύοντες ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων και βέβαια το απαραίτητο νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό. Τέλος οι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΠΥ ιδιώτες που αναλαμβάνουν τον ρόλο του οικογενειακού γιατρού είναι στην πλειοψηφίας του γενικοί ιατροί ή παθολόγοι.
Ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού περιλαμβάνει τις ειδικότητες του γενικού ιατρού, του παθολόγου και του παιδιάτρου. Οικογενειακοί ιατροί μπορεί να είναι ιατροί του ΕΣΥ που παρέχουν τις υπηρεσίες τους σε ΚΥ και ΤΟΜΥ, ιατροί με σύμβαση ορισμένου χρόνου σε ΤΟΜΥ και ιατροί συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΠΥ. Στην αρμοδιότητα γενικού ιατρού και παθολόγου (α. 6 παρ. 4 Ν. 4486/2017) μπορούν να εγγραφούν 2250 ενήλικοι αντίστοιχα στην αρμοδιότητά παιδιάτρου μπορούν να εγγραφούν 1500 παιδιά.
2.3.Διεθνές και ευρωπαϊκό πλαίσιο προστασίας του δικαιώματος στην υγεία
Σε διεθνές επίπεδο, στο Διεθνές σύμφωνο για Οικονομικά, Κοινωνικά και Μορφωτικά Δικαιώματα που ψηφίστηκε από το ΓΣ του ΟΗΕ στις 16.12.1966 προβλέπεται το δικαίωμα στην σωματική και ψυχική υγεία (α. 12). Το περιεχόμενο του δικαιώματος στην υγεία στο διεθνές δίκαιο είναι ευρύτερο του περιεχομένου του δικαιώματος στην κοινωνική ασφάλιση. Ειδικότερα αναφέρεται στην ανώτερη δυνατή σωματική, ψυχική και διανοητική ευεξία. Για παράδειγμα τα προληπτικά μέτρα για την προστασία της υγείας είναι το ίδιο σημαντικά με τα θεραπευτικά στο πλαίσιο του δικαιώματος για την υγεία αντίθετα το ίδιο δεν ισχύει στην περίπτωση του δικαίου της κοινωνικής ασφάλισης .
Στο ευρωπαϊκό δίκαιο υπάρχουν υπάρχει αντίστοιχη πρόβλεψη για την προστασία της υγείας των πολιτών των κρατών μελών. Στην παρ. 1 του α. 168 της ΣΛΕΕ προβλέπεται ότι η ΕΕ συμπληρώνει τις εθνικές πολιτικές, αποβλέπει στην βελτίωση της δημόσιας υγείας καθώς και στην πρόληψη της ασθένειας σωματικής και ψυχικής. Αντίστοιχα στην παρ. 2 ορίζεται ο συντονισμός και η συνεργασία των κρατών μελών για θέματα υγείας και ειδικότερα υγειονομικής κάλυψης σε παραμεθόριες περιοχές. Στην παρ. 3 του ίδιου άρθρου προβλέπεται η συνεργασία με τρίτες χώρες και διεθνείς οργανισμούς σε θέματα δημόσιας υγείας. Στην παρ. 4 ορίζεται ότι το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο και το Συμβούλιο αποφασίζουν με συνήθη νομοθετική διαδικασία και μετά από διαβούλευση με την Οικονομική και Κοινωνική Επιτροπή και την Επιτροπή Περιφερειών συμβάλλοντας σε θέματα ασφάλειας της υγείας . Ακολούθως με την παρ. 5 προβλέπονται μέτρα προάσπισης της προστασίας και της βελτίωσης της υγείας ανθρώπου . Στην παρ. 6 διατυπώνεται η δυνατότητα του Συμβουλίου μετά από Πρόταση της Επιτροπής να διατυπώνει συστάσεις για τους σκοπούς του α. 168. Τέλος στην παρ. 7 αναπτύσσονται οι αρμοδιότητες των κρατών-μελών σχετικά με την πολιτική τους στην υγεία. Η υγεία λοιπόν αποτελεί λοιπόν κοινωνικό αγαθό σύμφωνα με το άρθρο 168 της ΣΛΕΕ. Παρ’ όλα αυτά η συγκεκριμένη διάταξη τονίζει τον ρόλο των κρατών που θα πρέπει να διαχειριστούν τους πόρους τους για να εξασφαλίσουν το δικαίωμα στην υγεία γεγονός που ουσιαστικά ευνοεί τα ουσιαστικά ισχυρότερα οικονομικά κράτη μέλη. Επίσης στον χάρτη των θεμελιωδών Δικαιωμάτων της ΕΕ στο α. 35 προβλέπεται ότι κάθε πρόσωπο δικαιούται πρόσβαση στην πρόληψη σε θέματα υγείας και στην περίθαλψη και την νοσηλεία σύμφωνα με το νομικό πλαίσιο κάθε κράτους-μέλους.
3.Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Κοινωνικό Κράτος
3.1.Η γέννηση του κοινωνικού κράτους και οι εννοιολογικές προσεγγίσεις στα συστήματα Bismarck-Beveridge
Η ΠΦΥ δεν αποτελεί παρά μέρος του ευρύτερου πλαισίου για τις υπηρεσίες υγείας. Στο πέρας της ιστορίας εμφανίστηκαν τρία βασικά μοντέλα συστημάτων υγείας. Ειδικότερα το μοντέλο Bismarck, το μοντέλο Beveridge και τα μεικτά . Η ταξινόμηση αυτή στηρίζεται στον καθολικό ή μη χαρακτήρα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας ενώ δεν λαμβάνεται υπόψιν ο τρόπος χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Σ’ αντιπαραβολή έχει στηριχθεί και η διάκριση μεταξύ των τύπων Bismarck-Beveridge από την μια πλευρά και των φιλελεύθερων μοντέλων συστημάτων υγείας από την άλλη πλευρά τα οποία στηρίζονται στην ιδιωτική ασφάλιση και στον ελεύθερο ανταγωνισμό. Στην Ευρώπη η υγεία αποτελεί δημόσια υπηρεσία με την λειτουργική έννοια του όρου ενώ χρηματοδοτείται από το κράτος και υπόκειται στον κρατικό έλεγχο. Είναι ασαφές ότι ακόμη και στα μεικτά συστήματα που υπάρχουν σ’ ορισμένες χώρες της Ευρώπης ο κρατικός έλεγχος δεν είναι απών. Αντίθετα στις ΗΠΑ αν και η συμμετοχή του κρατικού φορέα στην υγεία και στην ασφάλιση δεν είναι αμελητέα ο ιδιωτικός φορέας έχει τον πρώτο λόγο, ειδικότερα ο ιδιωτικός φορέας πρωτοστατεί στην υγεία και την περίθαλψη.
Πριν προχωρήσουμε περαιτέρω είναι απαραίτητο να εξετάσουμε τα δύο μοντέλα κοινωνικής προστασίας το μοντέλο Bismarck και το μοντέλο Beveridge. Εμπνευστής του πρώτου μοντέλου ήταν o γερμανός καγκελάριος Otto von Bismarck . Μέσω του συστήματος Bismarck καθιερώνεται η υποχρεωτικότητα της ασφάλισης . Η χρηματοδότηση της ασφάλισης επιτυγχάνεται μέσω εισφορών εργοδοτών και εργαζομένων αλλά και μέσω του κράτους. Επιπροσθέτως καθιερώνεται και η αρχή της ανταποδοτικότητας μέσω των εισφορών των ασφαλισμένων. Μέσω λοιπόν των ασφαλιστικών εισφορών ο ασφαλισμένος προστατεύεται σε περίπτωση ασθενείας ή γήρατος. Η αρχή της ανταποδοτικότητας περιορίζεται μόνο από την αρχή της αλληλεγγύης. Η παρέμβαση του κράτους στο ασφαλιστικό σύστημα αν και δεν είναι ενιαία οργανωμένο στοχεύει στην οργάνωση και την λειτουργικότητα του συστήματος. Συνοπτικά το σύστημα Bismarck ρυθμίζει τις παροχές που παρέχουν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί στους ασφαλισμένους εφόσον έχουν τις απαραίτητες οικονομικές και χρονικές προϋποθέσεις και υπάρχει κίνδυνος για την μείωση των εξόδων τους ή αύξηση των δαπανών τους .
Το δεύτερο μοντέλο κοινωνικής προστασίας είναι εκείνο του Beveridge. Ο βρετανός λόρδος Beveridge εμπνεύστηκε το ομώνυμο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης την περίοδο του Β’ Παγκοσμίου Πολέμου. Το σύστημα είναι καθολικό και καλύπτει όλους τους πολίτες και για όλους τους κινδύνους ανεξαρτήτως του εισοδήματος του κάθε πολίτη. Εξαίρεση αποτελούν τα εργατικά ατυχήματα και οι επαγγελματικές ασθένειες. Υφίσταται μια Εθνική Υπηρεσία Υγείας και όλοι οι οργανισμοί είτε κοινωνικοασφαλιστικοί, είτε προνοιακοί, είτε υγείας υπάγονται σε μια ενιαία οργανωτικοί δομή. Παρατηρούμε ότι το σύστημα αυτό έχει μια πιο απλοποιημένη δομή σε σχέση με το αντίστοιχο Bismarck. Στόχοι αυτού του συστήματος ήταν η διασφάλιση ενός κατώτατου επίπεδο αξιοπρεπούς διαβίωσης και η καθολική, ομοιόμορφη, κατάλληλη και ενιαία προστασία των πολιτών.
3.2.Μια ματιά στα συστήματα υγείας της ΕΕ και το παράδειγμα των ΗΠΑ
Στην ΕΕ κάθε κράτος-μέλος ακολουθεί ένα διαφορετικό τύπο μέσα από την παραπάνω τριάδα. Στην Γερμανία, στην Αυστρία, την Ολλανδία, το Λουξεμβούργο και την Γαλλία λειτουργούν συστήματα με χαρακτηριστικά μοντέλου Bismarck αντίθετα στην Μεγάλη Βρετανία , την Δανία, την Σουηδία, την Φιλανδία και την Ιρλανδία εφαρμόζονται συστήματα μοντέλου Beveridge. Στην Πορτογαλία, την Ισπανία, την Ιταλία και την Ελλάδα εφαρμόζονται μεικτά συστήματα. Παρατηρούμε μια γεωγραφική εξάπλωση σε νότο και βορρά του συστήματος Bismarck και του συστήματος Beveridge αντίστοιχα. Επίσης χώρες οι οποίες επηρεάστηκαν από το αγγλοσαξονικό μοντέλο όπως η Μάλτα και η Κύπρος αν και μεσογειακές ακολούθησαν το μοντέλο Beveridge. Να επισημάνουμε ότι στις προσφάτως ενταγμένες στην ΕΕ χώρες του πρώην ανατολικού μπλοκ έχει αντικατασταθεί το σοσιαλιστικού τύπου μοντέλο με συστήματα τύπου Bismarck . Για παράδειγμα στην Τσεχία, την Ουγγαρία, την Σλοβακία, την Σλοβενία, την Λετονία, την Λιθουανία, την Ρουμανία, την Εσθονία, την Πολωνία και την Βουλγαρία την δεκαετία του ’90 υιοθέτησαν μέσα από ένα πλέγμα μεταρρυθμίσεων το σύστημα Bismarck με παραλλαγές.
Ειδικότερα στο πλαίσιο της εισήγησης αυτού θα αναφερθούμε σε 5 βασικές χαρακτηριστικές περιπτώσεις συστημάτων υγείας: της Γαλλίας, της Ιταλίας, της Γερμανίας, της Μεγάλης Βρετανίας και των ΗΠΑ. Το γαλλικό σύστημα υγείας εξελίχθηκε από τύπου Bismarck σε μεικτό με στόχο την ασφάλιση ασθενείας στο σύνολο του πληθυσμού. Η ιδιομορφία του γαλλικού μοντέλου έγκειται στην προσπάθεια επίτευξης δύο στόχων . Πρώτον την προάσπιση της αρχής της καθολικής προστασίας μέσω ενιαίων συστημάτων υγείας τύπου Beveridge χωρίς να επηρεάζεται η κρατούσα ασφαλιστική δομή του συστήματος. Δεύτερον η εφαρμογή φιλελεύθερης λογικής αρχών της ιατρικής .
Το γαλλικό σύστημα υγείας αποτελεί το πιο αντιπροσωπευτικό δείγμα συνεχούς προσπάθειας καθολικής κάλυψης των αναγκών υγείας των πολιτών. Μεταξύ 1970 και 1996 γίνεται προσπάθεια εξορθολογισμού του συστήματος προκειμένου ν’ αποφευχθεί η σπατάλη πόρων σε ιατροφαρμακευτικό και τεχνικό εξοπλισμό. Ακολούθως η μεταρρύθμιση Juppé εισήγαγε δια νόμου την έννοια της δημόσιας υπηρεσίας υγείας. Ειδικότερα η μεταρρύθμιση Juppé επικεντρώθηκε σε τρεις πυλώνες: στην διοικητική οργάνωση , στην χρηματοδότηση και στην αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας. Βασικό χαρακτηριστικό της μεταρρύθμισης αυτής είναι η καθαρή γενίκευση της ασφάλειας υγείας προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες των πιο ευάλωτων ομάδων. Η μεταρρύθμιση Juppé άλλαξε την δομή του εθνικού συστήματος υγείας της Γαλλίας, μεταγενέστερες νομοθετικές προβλέψεις ενίσχυσαν τον περιφερειακό χαρακτήρα του συστήματος. Σε κάθε περίπτωση η λογική της αγοράς για την κάλυψη των αναγκών των πολιτών αλλά και για την αντιμετώπιση των οικονομικών ζητημάτων δεν αποτέλεσε το αντικείμενο των μεταρρυθμίσεων των γάλλων νομοθετών κάτι από ενέτεινε αντιδράσεις με κατηγορίες περί αύξησης της γραφειοκρατίας και κρατικοποίησης της υγείας. Αντίθετα βασικό στοιχείο των μεταρρυθμίσεων ήταν η καλύτερη οργάνωση και ο συντονισμός των υπηρεσιών μέσω δημοσίου αλλά και ιδιωτικού φορέα με ενίσχυση του ρόλου των περιφερειακών αρχών.
Σημαντικό επίσης παράδειγμα εθνικού συστήματος υγείας είναι η περίπτωση του ιταλικού εθνικού συστήματος υγείας. Το ιταλικό εθνικό σύστημα υγείας είναι δομημένο με ένα ιδιαίτερο τρόπο πάντα στο πλαίσιο ενός μεικτού μοντέλου. Κατ’ αρχήν είναι κατά περιοχή οργανωμένο υπό τον έλεγχο της κεντρικής κυβέρνησης . Στην ουσία το κράτος ελέγχει και διανέμει τα κονδύλια που απαιτούνται για την κάλυψη των αναγκών των πολιτών ανά περιοχή. Κάθε περιοχή είναι αυτόνομη και υπεύθυνη για την οργάνωση, τον σχεδιασμό και την παροχή των υπηρεσιών υγείας. Όλα τα προαναφερθέντα εντάσσονται βέβαια σ’ ένα θεσπισμένο γενικό εθνικό πλαίσιο. Να επισημάνουμε ότι το 2016 πολλές περιοχές ένωσαν τις τοπικές μονάδες υγείας δημιουργώντας μεγαλύτερές μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας προκειμένου να καλυφθούν σε μεγαλύτερη κλίμακα οι ανάγκες των πολιτών. Το ιταλικό εθνικό σύστημα υγείας παρουσιάζει στοιχεία κοινά με το ελληνικό εθνικό σύστημα όπως ο έλεγχος και η εποπτεία του κράτους παρ’ όλα αυτά και στην περίπτωση αυτή όπως συμβαίνει και με το γαλλικό εθνικό σύστημα παρατηρούμε τον ενισχυμένο ρόλο τον τοπικών και περιφερειακών αρχών.
Σαφώς δεν θα μπορούσαμε να παραλείψουμε να αναφερθούμε στο γερμανικό εθνικό σύστημα υγείας. Η Γερμανία ήταν η πρώτη χώρα που δημιούργησε εθνικό σύστημα ασφαλείας το 1883 (Bismarck). Ουσιαστικά δημιούργησε ένα μοντέλο πολλαπλής χρηματοδότησης από το κράτος, τους εργαζόμενους και τους εργοδότες μέσα σ’ ένα πλαίσιο συνύπαρξης ιδιωτικού και δημόσιου φορέα. Οι δομές που γεννήθηκαν (ασφαλιστικές, προνοίας κλπ) ήταν αυτοδιοίκητές και αυτόνομες. Λόγω της ομοσπονδιακής δομής του γερμανικού κράτους η υγεία λειτουργεί κάτω από μια πολύπλοκη δομή υπό τις οδηγίες μιας ομοσπονδιακής επιτροπής (Federal Joint Committee) επαγγελματιών υγείας και υπό τον σχεδιασμό της λειτουργίας των νοσοκομείων, των επενδύσεων στην υγεία αλλά και της ιατρικής εκπαίδευσης από τα ίδια τα κρατίδια της ομοσπονδίας.
Το αντίστοιχο παράδειγμα μοντέλου Beveridge είναι η περίπτωση της Μεγάλης Βρετανίας. Στην Μεγάλη Βρετανία το 1948 ιδρύεται η Εθνική Υπηρεσία Υγείας. Η ΕΥΥ ουσιαστικά έχει σαν κύρια χαρακτηριστικά ότι το κράτος αναλαμβάνει την κάλυψη των αναγκών των πολιτών για υπηρεσίες υγείας (κάλυψη κινδύνων ασθενείας, πρόσβαση στην περίθαλψη, πρόσβαση στην νοσηλεία). Ένα βασικό πρόβλημα του βρετανικού εθνικού συστήματος υγείας είναι οι μεγάλες λίστες αναμονής για την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού έγινε προσπάθεια να αντιμετωπιστεί κατά διαστήματα μέσω κρατικής χρηματοδότησης και συνεχούς οργανωτικής προσαρμογής στις ανάγκες του πληθυσμού. Μετά το 1990 η ΕΥΥ στόχευσε στην διασφάλιση της υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας αλλά και στην βιωσιμότητα του συστήματος μέσω μεθόδων πιστοποίησης, αδειοδότησης, αξιολόγησης και άλλων διαδικασιών ελέγχου του συστήματος από ειδικούς αρμόδιους οργανισμούς.
Στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού στις ΗΠΑ η κατάσταση είναι διαφορετική σε σχέση με την ΕΕ. Ειδικότερα ο ιδιωτικός φορέας και η ιδιωτική ασφάλιση παίζουν κεντρικό ρόλο στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Στις ΗΠΑ η κάλυψη των αναγκών σε υπηρεσίες υγείας είναι πιο διασπασμένη ανάμεσα σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα με ουσιαστική συμμετοχή κυρίως του δεύτερου. Το γεγονός αυτό άφηνε ένα μεγάλο ποσοστό ανασφάλιστων[16] . Με την κυβέρνηση Obama επιχειρήθηκε με τον νομοθετικό πλαίσιο Patient Protection and Affordable Care Act (Public Law 111-148) να εγκατασταθεί ένα σύστημα πιο προσβάσιμο στον περισσότερο πληθυσμό μέσω της παρέμβασης του κράτους και της υποχρεωτικής ασφάλισης. Αυτό προϋπέθετε αύξηση της φορολογίας. Όμως η κυβέρνηση Trump ανέτρεψε αυτήν την μεταρρύθμιση με τον νομοθετικό πλαίσιο Tax Cuts and Jobs Act of 2017 μέσω της μείωσης της φορολογίας σε υψηλά εισοδήματα.
Παρατηρώντας τα 5 διαφορετικά συστήματα των παραπάνω χωρών βλέπουμε ότι το ζήτημα της υγείας συνδέεται με τρία βασικά ερωτήματα. Πρώτον ποια η παρέμβαση του κράτους και ο ρόλος των τοπικών και περιφερειακών αρχών. Δεύτερον πως και από ποιον γίνεται η χρηματοδότηση της υγείας. Τρίτον αν καλύπτονται οι ανάγκες των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας. Τα συστήματα που επιδιώκουν την καθολική κάλυψη των αναγκών υπηρεσιών υγείας των πολιτών μέσω της κρατικής παρέμβασης φαίνεται ότι αποτελούν μια καλή απάντηση στον αν θα μπορούσε μια καθαρά ιδιωτική οικονομία μόνη της να στηρίξει την υγεία όλου του πληθυσμού μιας χώρας.
3.3.Ο ρόλος του κράτους στην διασφάλιση της υγείας
Παρατηρούμε στην «πράξη» ότι η παρέμβαση του κράτους αποτελεί μια σημαντική διασφάλιση της υγείας των πολιτών. Αντίθετα η απουσία του κράτους μπορεί να δημιουργήσει «κενά» στην κάλυψη των αναγκών υγείας. Ακόμη και αν επιτευχθεί μια κάποια ικανοποίηση των άμεσων αναγκών των λιγότερων τυχερών πολιτών δεν είναι δυνατό να καλυφτούν οι άμεσες ανάγκες όλων. Το «αόρατο χέρι» της αγοράς κινείται ή πολύ γρήγορα ή πολύ αργά προς την εξισορρόπηση προσφοράς και ζήτησης για να ικανοποιηθούν όλοι. Για παράδειγμα η κατασκευή μιας ιδιωτικής κλινικής σε ένα απομακρυσμένο χωριό δεν συμφέρει πάντα οικονομικά έναν ιδιώτη που θα στοχεύσει στα μεγάλα αστικά κέντρα προκειμένου να έχει πρόσβαση σ’ ένα πολυπληθέστερο και πιο ευρύ οικονομικά πελατολόγιο. Το αποτέλεσμα θα είναι οι κάτοικοι της εν λόγω περιοχής να ξοδεύουν σε μετακίνηση περισσότερα από τους κατοίκους των αστικών περιοχών για την πρόσβαση τους στην παροχή υπηρεσιών υγείας[17] . Η αφετηρία λοιπόν από την οποία ξεκινάνε οι πολίτες αλλά και οι καταστάσεις-κίνδυνοι που αντιμετωπίζουν μπορεί να διαφοροποιούνται χωρίς να ευθύνονται άμεσα ή έμμεσα οι ίδιοι. Μια βαριά ασθένεια σε νεαρή ηλικία απαιτεί φροντίδα και παροχή ιατρικών υπηρεσιών υψηλού κόστους τις οποίες ο ασθενής λόγω του νεαρού της ηλικίας πολλές φορές δεν δύναται να καλύψει. Εξάλλου οι ίδιες οι κοινωνικές ανισότητες μεταξύ των τάξεων επηρεάζουν την πρόσβαση στην υγεία. Για παράδειγμα η φτώχεια επιβαρύνει το επίπεδο ζωής του ατόμου[18]. Η μη πρόσβαση σ’ ένα δικαίωμα μπορεί να οδηγήσει σε μη πρόσβαση σε άλλο. Για παράδειγμα η μη δυνατότητα άμεσης πρόσβασης στο νοσοκομείο μπορεί να οδηγήσει σε βαριά βλάβη της υγείας του ασθενούς και αποκλεισμό του από την προσωπική και επαγγελματική ζωή του (εκτός βεβαίως του κινδύνου να χάσει την ζωή του). Εδώ το κράτος πρέπει να παρέμβει[19] μέσω της ασφάλειας υγείας και να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς. Το πόσο αλληλένδετα είναι τα δικαιώματα στον πραγματικό κόσμο διαφαίνεται από την αλληλεξάρτησή τους. Παρατηρούμε ότι το δικαίωμα στην υγεία στο παράδειγμά μας ενισχύεται παρά προσβάλλεται με την παρέμβαση του κράτους.
Τα βασικά μοντέλα λοιπόν οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας μπορούν να συνοψιστούν σε δύο «λιγότερο κράτος» και «περισσότερο» κράτος ή αλλιώς νεοφιλελεύθερο μοντέλο και σοσιαλδημοκρατικό μοντέλο[20]. Συνοψίζοντας τα δύο διαφορετικά μοντέλα διαχείρισης του κράτους διαπιστώνουμε ότι έχουν τις ρίζες του σε διαφορετικές πολιτικές αφετηρίες(φιλελεύθερη-σοσιαλιστική). Το πρώτο στηρίζεται στην ατομική ακεραιότητα και ικανότητα του πολίτη να διασφαλίσει υπηρεσίες για τον εαυτό του, το δεύτερο στηρίζεται σε πολιτικό σχεδιασμό μέσω της δημοκρατικής διαδικασίας για την διασφάλιση της κοινωνικής ευημερίας. Στην τελική κάθε μοντέλο στηρίζεται στην χρήση συγκεκριμένων πόρων και στην ουσιαστική διαχείρισή τους σε συλλογικό επίπεδο. Η κακοδιαχείριση λοιπόν των πόρων αυτών δεν πλήττει μόνο συγκεκριμένα άτομα αλλά όλη την κοινωνία. Η ύπαρξη οικονομιών μεικτού τύπου κρατικής παρέμβασης και επιχειρηματικής πρωτοβουλίας σε όλες τις χώρες είναι μια πραγματικότητα που αποδεικνύει αυτόν τον συλλογισμό. Η ποσοτικά και ποιοτικά μετρήσιμη αποτελεσματικότητα των διαβαθμίσεων από τον κρατικό έλεγχο προς την ελεύθερη οικονομία είναι που διαφοροποιεί την κάθε περίπτωση. Για παράδειγμα στην περίπτωση της υγείας το πόσο η δωρεάν παροχή υπηρεσιών υγείας από το κράτος μπορεί να ικανοποιήσει τις ανάγκες όλων των πολιτών και ποιο θα είναι το αντίστοιχο κόστος σε αντιπαραβολή μ’ ένα μοντέλο ιδιωτικής υγείας είναι ένα ερώτημα που δεν μπορεί ν’ απαντηθεί μ’ αφορισμούς κατά της «δαπανηρής κρατικής παρέμβασης». Η υγεία είναι ο πιο χαρακτηριστικός και σημαντικός χώρος σύγκρουσης των δύο πολιτικών ρευμάτων για «λιγότερο» κράτος και για «περισσότερο» κράτος. Η άποψη που κομίζεται στην εισήγηση αυτή που αφορά στην υγεία είναι υπέρ μιας λελογισμένη χρήσης των πόρων από τον κρατικό φορέα υπέρ των πολιτών. Λελογισμένη δεν σημαίνει περιορισμένη, η υγεία δεν μπορεί να είναι χώρος επιχειρηματικής δραστηριότητας ούτε για το κράτος εφόσον θα στερούσε τον κοινωνικό του ρόλου μην ξεχνάμε ότι η υγεία αποτελεί βασικό και πρωταρχικό αγαθό[21] της ανθρώπινης ύπαρξης χωρίς την οποία δεν θα υπήρχε η ίδια η ανθρώπινη υπόσταση. Όπως έχει ειπωθεί το ίδιο το ιατρικό επάγγελμα δεν δύναται να στρέφεται στην εμπορευματοποίηση σε βάρος του αγαθού που καλείται να προστατεύσει δηλαδή της υγείας[22]. Η ιδιωτική πρωτοβουλία πρακτικά είτε στο πλαίσιο της αγοράς είτε της φιλανθρωπίας δεν δύναται να καλύψει τις ανάγκες του πληθυσμού λόγω μεγέθους αλλά πολλές φορές και λόγω διαφορετικών στόχων – η εμπορική δραστηριότητα δεν ταυτίζεται πάντα με την κάλυψη διαρκών κοινωνικών αναγκών – γεγονός που κάνει περισσότερο αναγκαία την κρατική παρέμβαση στο χώρο της υγείας.
4.Η σημασία και οι στόχοι της Alma–Ata
Η Διακήρυξη της Alma-Ata υπογράφτηκε στο Διεθνές Συνέδριο για την ΠΦΥ στην πόλη Άλματι (Almata) του Καζακστάν 6-12 Σεπτεμβρίου του 1978. Η Alma-Ata είναι η πρώτη διεθνής συνθήκη για την ΠΦΥ. Στην οργάνωση του συνεδρίου συνέβαλε ο Dimitri Venediktov υφυπουργός υγείας της Σοβιετικής Ένωσης από το 1965-1981. Είναι σαφές ότι η οργάνωση του συνεδρίου και οι διακηρύξεις περί «υγείας για όλους» επηρεάστηκαν από την προσπάθεια επιρροής του σοβιετικού καθεστώτος αλλά και από την ειλικρινή υιοθέτηση αρχών περί καθολικής κάλυψης των αναγκών υγείας που αποτελούσε και το κύριο επιχείρημα της κοινωνικής πολιτικής της Σοβιετικής Ένωσης. Η Alma Ata είναι η διεθνής συνθήκη που ρύθμισε το περιεχόμενο της υποχρέωσης των κυβερνήσεων να παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ προς τους πολίτες τους. Η Διακήρυξη της Alma-Ata ορίζει το περιεχόμενο των αρχών που πρέπει να διέπουν την ΠΦΥ. Η ΠΦΥ παρέχει υπηρεσίες υγείας στο σύνολο του πληθυσμού με στόχο να καλύψει πλήρως τις ανάγκες του πληθυσμού. Μάλιστα προέβλεπε την καθολική κάλυψη των αναγκών υγείας όλων των ανθρώπων μέχρι το 2000. Ειδικότερα βάσει της Alma Ata η οικονομική και κοινωνική κατάσταση μιας χώρας αντανακλάται στις πολιτικές που αυτή εφαρμόζει στην υγεία και συγκεκριμένα στην ΠΦΥ. Επίσης ορίζεται ρητώς ότι κάθε κυβέρνηση οφείλει να έχει εθνική πολιτική και στρατηγικές για την προάσπιση και την διατήρηση ενός συστήματος ΠΦΥ το οποίο θα καλύπτει και σε προληπτικό επίπεδο την προστασία της υγείας των πολιτών εκτός του επιπέδου παροχής περίθαλψης και νοσηλείας. Σαφώς η συνεργασία μεταξύ των διαφόρων κρατών είναι απαραίτητη για την βελτίωση των όρων παροχής υπηρεσιών στους ΠΦΥ.
Η Διακήρυξη Alma-Ata προσδιορίζει το περιεχόμενο των αρχών που διέπουν την ΠΦΥ μαζί με τις υποχρεώσεις των κυβερνήσεων που πρέπει να την παρέχουν. Ειδικότερα οι στόχοι της Alma-Ata είναι οι εξής:
- Η υγεία αναφέρεται στην εύρυθμη ψυχική, σωματική και κοινωνική κατάσταση του ατόμου και όχι απλά στην απουσία ασθένειας. Επιβεβαιώνεται δηλαδή ο ορισμός για την υγεία του ΠΟΥ.
- Η οικονομική ανισότητα της κατάστασης υγείας μεταξύ πλουσίων και φτωχών χωρών αποτελεί ζήτημα για όλες τις χώρες.
- Η προάσπιση και η προστασία της υγείας είναι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των πολιτών.
- Η συμμετοχή των πολιτών ατομικά και κοινωνικά στην οργάνωση και τον σχεδιασμό της Υγείας είναι δικαίωμα και υποχρέωση.
- Οι κυβερνήσεις έχουν την υποχρέωση της προστασίας της υγείας των πολιτών.
- Η ΠΦΥ στηρίζεται σε επιστημονικά και κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους και τεχνολογίες που προσφέρουν την πρόσβαση σ’ όλους.
- Η ΠΦΥ προσφέρει προληπτική, θεραπευτική και αποθεραπευτική φροντίδα.
Προσφάτως πριν ένα χρόνο 25 με 26 Οκτωβρίου του 2018 στο Παγκόσμιο Διεθνές Συνέδριο για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Αστάνα του Καζακστάν συντάχθηκε η Διακήρυξή της Astana. Η συγκεκριμένη διακήρυξη επαναδιατύπωσε την επιθυμία για την επίτευξη των στόχων της Alma-Ata.
Επίλογος
Στον νέο παγκοσμιοποιημένο περιβάλλον το κράτος καλείται να διαφυλάξει όχι απλά τον εποπτικό του ρόλο (κράτος νυχτοφύλακας) αλλά μάλλον το κοινωνικό του πρόσωπο. Η ΠΦΥ αποτελεί πυρήνα του δικαιώματος της υγείας. ΠΦΥ δεν νοείται αν δεν προσφέρεται στους πολίτες το δικαίωμα πρόσβασης στην περίθαλψη αλλά και στην προληπτική ιατρική. Οι στόχοι της Alma-Ata δυστυχώς συνεχίζουν να αποτελούν το ζητούμενο όχι μόνο για χώρες με αδύναμη οικονομία αλλά και για χώρες με ισχυρή οικονομία.
[1] Nettleton 2002, 74-77
[2] Calnan 1987, 17-19
[3] D’ Houtard & Field 1984:6:30-60
[4] Blaxter & Peterson 1982, Blaxter 1983a:17:59-69, Pill & Stott 1982:16:43-52
[5] Σαρρής 2001, 151-154
[6] Το μοντέλο του συστήματος υγείας που επικρατεί χωρίζεται σε τρία επίπεδα παροχής υπηρεσιών υγείας. Στο πρώτο επίπεδο ανήκει η ΠΦΥ, στο δεύτερο η Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΔΦΥ) και στο τρίτο η Τριτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΤΦΥ).
[7] Παπαρηγοπούλου-Πελχιβάνη 2017, 133 επ.
[8] Οι πηγές είναι πολλές και η σύνταξη της λίστας των αρχών της ΠΦΥ έγινε από την Trisha Greenhalgh στο έργο της Primary Health Care (Greenhalgh 2007). Προτιμήθηκε η μετάφραση «αρχές» παρά η ακριβής μετάφραση «αξίες» για να δοθεί ένα πιο πλήρες και κατανοητό νόημα στην ελληνική. Οι πηγές: Larson, Fihn, LM Kirk, et al. 2004:19:69–77, Toop. 1998:316:1882–1883, McWhinney, (199:316: 1807–1809), Dixon, Holland, Mays 1998:317:125–128 Roberts, 1998:317: 186–189, Neuberger 1998:317:260–262 Jones 1998:317:1394–1396
[9] Δημολιάτης, Κυριόπουλος, Λαγγάς και Φιλαλήθης (επιμ) 2002, 146 επ.
[10] Α. Κούτης, Χ. Λιονής, Κ. Svenninger, L. Lindholm, A. Isacsson, Μ. Φιορέτος 1988,1-20
[11] Δακτόγλου 2005, 255
[12] Σωτηρέλης, Τσαϊτουρίδης (επιμ.) 2007, 142
[13] Σωτηρέλης, Τσαϊτουρίδης 2007, 161-162
[14] Χρυσόγονος, Βλαχόπουλος, 2017, 576
[15] Από μέτρηση της περιόδου 2014-2015 προκύπτει ότι ο αριθμός των ΚΥ φτάνει τα 205.
[16] Ακόμη και το 2016 27,3 εκ. άτομα ήταν ανασφάλιστα ποσοστό που αντιστοιχούσε σε 8,6 % του πληθυσμού. Mossialos, Djordjevic, Osborn, Sarnak 2017, 173
[17] Το ίδιο μπορεί να ισχύσει και στην περίπτωση της εκπαίδευσης. ‘’For example: losers of the market competition, people without money, cannot afford the education of their children. Their children have all rights before the law, but as completely non-educated persons, they cannot fully participate in society. Though they have the (negative) right of freedom of expression, they cannot exercise it, as they do not know how to read or write.’’ Kastning 2013, 15
[18] Σουλιώτης 2007 37-42
[19] Το κράτος έχει υποχρέωση να προσφέρει τις κατάλληλες υποδομές και υπηρεσίες στους πολίτες. Επίσης να προσφέρει ίσες ευκαιρίες προς όλους να συμμετάσχουν στην κοινωνική πραγματικότητα και να ασκήσουν τα δημοκρατικό τους δικαίωμα. Παράλληλα να προστατέψει τα δικαιώματα των εργαζομένων. Tobias Gobert 2012 99
[20] Κοντιάδης 2001 149-153
[21] ‘’Dealing with health care is quite different from dealing with unemployment, disability or retirement. Health care is a unique commodity for a number of reasons. First of all, receiving it can be a matter of life or death and is thus subject to less economic rationality than other consumptions: health has no price.’’ Pestieau 2006, 116
[22] Parsons 1951
